奥菲·约翰斯顿于2022年12月去世，这对她的家人来说是一个无法形容的悲剧，很可能会成为这个国家表现最差的医院的分水岭。

她感染了脑膜炎，但在利默里克大学医院(UHL)的急诊科接受败血症治疗12个多小时后死亡。

来自克莱尔郡香农的阿菲今年16岁，在学校读六年级，正准备参加模拟毕业证书考试。她是詹姆斯和卡罗尔三个女儿中最小的，被认为是“独一无二的”，也是家里的宝贝。

在她去世几周后，克莱尔、利默里克和其他地方的人们走上街头纪念她，并呼吁建立一个更安全的医院。

阿菲·约翰斯顿之死:当青少年奄奄一息时，咨询师拒绝去急诊室

事实很少。对Aoife护理的内部调查拖了整个2023年。在调查私下进行的同时，UHL急诊科的过度拥挤危机仍然非常公开。

截至2023年，UHL在INMO护理联盟的全国最拥挤医院排行榜上名列榜首。

12月8日，有关Aoife护理的内部报告终于交给了她的家人。调查结果非常严重，HSE首席执行官Bernard Gloster下令对她的死亡进行新的调查，这次调查是由一位退休法官领导的外部调查。

《星期日独立报》已经看到了内部报告的部分细节，其中指出了系统故障，错失了给阿菲所需要的可能挽救生命的治疗的机会。

但它的一个关键部分提供了一个严酷而痛苦的年表，讲述了Aoife在UHL急诊科的致命旅程。

周六，2022年12月17日

下午5点39分:Aoife Johnston——在报告中被称为病人A——在利默里克大学医院急诊科登记。她和父母在一起，有一封来自当地一家非工作时间全科医生服务机构的推荐信。

他们来到了一个人满为患的部门。报告指出，在其他地方，先是发布了红色天气预警，然后又发布了黄色天气预警，但没有证据表明有针对跌倒和骨折增加的应急计划。

在Aoife的护理期间，急诊科有多达191名患者。

下午7.13点

Aoife被送往分诊，这是一种根据医疗需求对急诊科患者进行优先排序的系统。

据报道，她的家庭医生推荐信上说，她抱怨呕吐、头痛、身体疼痛，还发高烧。

分诊小组考虑了可能的败血症——一种感染进入血液危及生命的疾病。

Aoife被列为第2类，意思是“非常紧急，建议在10分钟内进行医疗评估”。

“建议的诊断是‘?病毒性败血症和脱水'，”内部报告说。

“可能的败血症”被记录在了Aoife的笔记上。

她被轮椅带到急诊科的A区，在那里她被抽血分析。

报告还指出，当晚在A区有三名护士。应该有四个。其中两名护士“忙得不可开交”，照顾20名已经入院但仍在急诊科等待或“登上”手推车的病人。

报告称，这使得一名护士在a区照顾多达67名急性不适患者，这些患者没有医学检查，没有诊断，也没有治疗计划。

下午8.25点

Aoife仍在等待医学评估。与此同时，医生给她开了一克扑热息痛和抗呕吐药物，静脉注射给她。

根据内部报告，该医生————报告中称其为1号急诊医学登记员————"证实他同意开处方"来治疗病人的症状，但"此时没有被要求对病人A进行检查"。

下午10.30点

在急诊科a区的一个小隔间里，阿菲坐在椅子上等待接受医疗评估。一名护士(在报道中被称为1号护士)回忆说，奥菲的父亲“要一辆手推车给他的孩子”。

护士告诉他没有手推车可用，但一旦有手推车可用，Aoife就会优先使用。

在其他地方，报告描述了如何请一名紧急医疗顾问前来协助——尽管与Aoife的情况没有具体关系。

这名顾问拒绝了，他在接受审稿人的采访时表示，“周末紧急顾问的作用是逐案处理”，针对“重大事件或因为有问题而需要我关注的案件……紧急顾问的职责不是解决过度拥挤的问题。”但事实并非如此，因为那里总是人满为患。”

医院有一项升级政策，当急诊科人满为患时应该启动，其中包括将手推车上的病人从急诊科拉到病房，以缓解压力。报告发现，这种升级政策没有得到遵守，“零”病人被分配到医院病房。

晚上十一时三十分至午夜

同一名护士——1号护士长——在a区检查了Aoife。根据报告，护士回忆Aoife抱怨恶心和呕吐。

另一名医生——在报告中被称为急诊医学高级医务人员——开了更多的止吐药物。一件物品从椅子上搬到了手推车上。

12月18日星期日

凌晨1:40到2:20

从内部报告中可以清楚地看出，1号护士长很担心阿菲的病情。这名护士把阿菲的医疗记录拿给另一名医生看，该医生在报告中被称为急诊医学注册医生。

护士讨论了Aoife的情况，并建议她双腿疼痛，还没有看过医生。

内部报告称，医生开了静脉输液、更多止痛药和抬高腿部的处方，“但由于病人的护理需求相互竞争，此时无法看到病人A”。

根据内部报告，这名医生回忆说，护士拿着aife的健康记录找到他，并查看了这些记录。

“他确定当时没有休克的迹象，并开出了上述治疗方案，”内部报告称。

报告称:“《急诊注册医生2》注意到，病人等待医生看病的时间很长，而且在病人a之前还有12名其他第二类病人。”

2:30am

护士1再次检查了阿菲，给她开了处方剂量的扑热息痛。

护士还检查了她的血液结果，并插入了第二次静脉插管，以便采集血液培养样本，并检查活细菌。

根据内部报告，在这个阶段，Aoife需要坐轮椅去洗手间，并且必须由她的父母帮助。

从报告中可以清楚地看出，这名护士越来越担心Aoife的病情，并“将她的担忧升级”给了临床护士经理——在报告中被称为临床护士经理2。

报告称:“临床护士经理2已经证实，此时发生了与员工的安全会议。”

安全会议是护士讨论病人情况的会议。在报告的这一部分中没有提供进一步的细节。

到目前为止，阿菲的病情再次恶化。

报道称，她的父母“报告说，大约在这个时候”，Aoife“不再给她妹妹发短信”，她不再是她自己了。

4点

Aoife等待医疗评估。

早些时候照顾Aoife的同一名护士——1号护士——把Aoife的病情告诉了《急诊医学登记员3》报告中提到的一名医生。

护士和医生一起检查了阿菲的健康记录。

报告称:“她(护士)建议患者A的血压保持在较低水平，但心率升高，体温较高，检查血检结果没有发现异常。”

据报道，这名护士记录了医生的说法，称“听起来像是病毒”，并建议每四小时服用一次扑热息痛。

护士请医生再看一遍Aoife，“……但是急诊医学注册员3号在抢救区和其他病人在一起。”

报道称，护士询问是否可以将Aoife转移到复苏区“进行更密切的监测”，但医生“认为没有必要”。

报告称，“急诊医学注册师3号”不记得与这名护士有过这种互动。

05:45

阿菲的父母现在“越来越苦恼”。

报告称，急诊室的其他病人开始“为他们辩护”。

Aoife的父亲告诉审稿人，他发出了“痛苦的咆哮”，恳求医生给他的孩子做检查。

早上6点到8点

报告说，尽管进行了多种药物干预，但生命并没有得到改善。

她的父母很担心。

根据该报告，这名护士在夜间多次表示对Aoife的担忧，现在她向一名高级官员提出了她的问题，该官员在报告中被称为急诊医学高级住院官员1。

他同意在等待医学评估的另外两名2类患者之前先去看Aoife。

可能的诊断是?病毒性败血症/感染性休克"，" ?CNS(中枢神经系统)败血症/链球菌性咽炎”记录在她的健康记录中。

医生给她开了治疗细菌感染的抗生素，治疗病毒感染的抗病毒药物，治疗炎症和肿胀的类固醇，她被优先录取。

报道称，此时，Aoife“继续抱怨腿部疼痛”。

医生给他做了胸部x光检查，但无法进行。报告说，阿菲太不舒服了。

报道称，她的父母表示，Aoife曾告诉他们，“一名工作人员对他们不太友好”，因为她“无法合作”。

早上8点到9点

报道称，阿菲还在急诊室，“痛苦、流泪、激动”。她的父母请求护士——护士长1号——帮助照顾他们的孩子。报道称，他们“也感到不安和痛苦”。

然后，Aoife被转移到复苏区，在那里，她接受了随叫随到的医疗小组的检查，以便入院。

报道称，此时的Aoife“变得越来越焦躁不安”。

她的父母“描述了他们对孩子的最后记忆之一，就是把他们压在下面，这样他们就可以接受治疗。”

上午9点到11点

Aoife由急诊科的重症监护小组亲自审查。CT扫描显示她的神经系统状况正在恶化。

医生决定给她插管，她被转到重症监护室。

报告称，有一次，他们咨询了当地的神经外科服务，但“他们无法提供额外的治疗”。

报告补充说，让阿菲和她的家人进行“徒劳的医院间转移是不合适的”。

下午3.20点

她的家人被告知她可能会脑死亡。

12月19日星期一

下午3.31点

在她的家人在场的情况下，她被宣布死亡。“愿病人A安息，”报告说。

报道称，Aoife的父母尽一切可能照顾他们的孩子。他们立即把她带到非工作时间的全科医生服务，后者又把他们直接送到急诊室。报告称，阿菲和她的家人对急诊科的“系统”感到失望，让一名本应在15分钟内就诊的“可能患有败血症”的2类患者等了12个小时才得到医疗检查，而这时已经太晚了。

在致约翰斯顿家人的道歉信中，利默里克大学医院的首席执行官科莱特·考恩教授对她的死亡进行了内部审查，并为Aoife的护理失误、错失的机会以及没有遵守国家败血症管理指南道歉。

正如卫生部长斯蒂芬·唐纳利(Stephen Donnelly)向本报指出的那样，对Aoife死亡的审查凸显了“医院在临床管理方面的明显失败”。

审查提出了许多与医院的“系统”有关的发现和建议，这些系统使Aoife失败。

该报告的调查结果包括:

• UHL的“地方性”过度拥挤。
• 一个“医院系统”对拥挤的环境给病人护理带来的风险和低效率“几乎没有明显的了解”。
• 急症室护理人员不足，无法提供足够的护理对患者进行监护和护理。
• 急诊医生照顾病人的人数和敏锐度不足。
• 护士和非护士的高流动率会诊急诊医师，导致经验水平低，处境低部分意识。
• o只有一家急诊医疗公司整个周末都有顾问随叫随到。
• 脓毒症指南没有被遵循，导致脓毒症治疗延迟了12小时。
• 尽管等待医院床位的病人人数在42至55人之间，但没有遵守升级协议。

报告的建议包括:

• 医院应该对在急诊科等待用手推车登上病床的病人采取零容忍态度。
• 应根据国家规定，实施安全的护理人员配备水平f部分ramework。
• 审核非co急诊医师咨询人员配备。
• 回顾角色和反应急诊医疗公司的责任随叫随到的顾问“确保对这些……有清晰和相互的理解。”
• 那个国家在UHL实施和遵循脓毒症的nal指南，并制定了强有力的经常性教育计划。
• 一个早期预警系统，允许在急诊科长时间等待的病人重新分类。
• 医院领导在重大事件发生后与工作人员接触，并提供及时和适当的正式支持。
• Elsewher报告中指出，审查小组会见了护理、行政和医学领域的30名工作人员，随后会见了行政管理人员。报告称，由于工作人员受到了明显的创伤，审查主席写信要求增加为他们提供所有支持。